【病历书写范文一份完整病历范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行系统记录的重要工具，也是医疗质量评估和法律依据的重要组成部分。一份完整的病历不仅能够帮助医生全面了解患者的健康状况，还能为后续治疗提供科学依据。因此，规范、准确、详实的病历书写至关重要。
以下是一份较为完整的病历范文，适用于住院患者，内容涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施及医生签名等基本要素。
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
婚姻状况：已婚
入院日期：2025年4月5日
病历号：2025040501
科别：内科
床号：3床
一、主诉
反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气3天，加重1天。
二、现病史
患者于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，部位位于剑突下，呈持续性钝痛，伴有反酸、嗳气，进食后症状可略有缓解，但夜间常因疼痛影响睡眠。1天前症状明显加重，疼痛性质转为胀痛，伴有恶心，未呕吐，无黑便、呕血，无发热、黄疸、腹泻等其他伴随症状。患者自服“胃药”（具体药物不详）后症状无明显改善，遂来我院就诊。
三、既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。
四、个人史
吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒，无特殊饮食习惯。无长期服用非甾体抗炎药史。
五、家族史
父亲患有胃溃疡病史，母亲健在，无遗传性疾病史。
六、体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：78次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：120/80 mmHg
- 神志清楚，精神状态良好
- 皮肤黏膜无黄染，无出血点
- 头颅五官无畸形，眼睑无水肿
- 颈部无抵抗，甲状腺无肿大
- 胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心率78次/分，律齐，未闻及杂音
- 腹部软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张
- 肝脾未触及，移动性浊音阴性
- 四肢活动自如，神经系统检查未见异常
- 肛门指检未见异常
七、辅助检查
- 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，N 68%，Hb 135 g/L，PLT 220×10⁹/L
- 尿常规：正常
- 肝功能：ALT 45 U/L，AST 30 U/L，TBIL 12 μmol/L
- 肾功能：Scr 80 μmol/L
- 腹部B超：胆囊壁增厚，胆囊内未见明显结石；肝脏回声增强，提示脂肪肝可能
- 胃镜检查（拟安排）：待进一步确认
八、初步诊断
1. 慢性胃炎伴胃食管反流
2. 脂肪肝（待排除）
九、处理措施
1. 安排胃镜检查以明确胃部病变情况
2. 给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌
3. 建议调整饮食结构，避免辛辣刺激食物
4. 戒烟限酒，保持规律作息
5. 必要时给予对症止痛药物（如铝碳酸镁）
6. 观察病情变化，定期复查相关指标
十、医师签名
主治医师：李四
实习医师：王五
记录时间：2025年4月5日
备注：本病历内容为模拟示例，仅用于教学或参考用途，实际临床应根据患者具体情况详细记录，并遵守相关医疗规范与法律法规。
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