在日常生活中，公民在行使权利或履行义务过程中，可能会因行政机关的违法行为而遭受损害。当合法权益受到侵害时，依法申请国家赔偿是维护自身权益的重要途径。本文提供一份国家赔偿申请书的参考模板，供有需要的人士参考使用。

一、申请人信息

- 姓名：

- 性别：

- 出生日期：

- 身份证号码：

- 联系方式：

- 住址：

二、被申请机关信息

- 单位名称：

- 地址：

- 法定代表人/负责人：

- 联系电话：

三、申请事项

请求依法确认被申请机关的行政行为违法，并责令其承担相应的国家赔偿责任。

四、事实与理由

（请根据实际情况填写，以下为示例内容）

本人于20XX年X月X日，因（简要说明事件经过），被（某行政机关）作出（具体行政行为，如拘留、罚款、强制措施等）。该行为存在以下问题：

1. 程序违法：未按照法定程序进行，未提前告知当事人权利；

2. 证据不足：缺乏充分证据支持所作决定；

3. 适用法律错误：依据的法律法规不准确或已失效；

4. 造成损失：因上述行为导致本人（如人身伤害、财产损失、精神损害等），具体金额为（注明金额）元。

综上所述，被申请机关的行政行为严重侵犯了本人的合法权益，依法应承担国家赔偿责任。为此，特向贵机关提出国家赔偿申请，恳请依法审查并给予公正处理。

五、此致

（被申请机关上级主管部门或人民法院）

六、申请人签名及日期

申请人（签字）：__________

日期：____年____月____日

七、附件清单

1. 身份证复印件

2. 行政处罚决定书或相关法律文书

3. 损失证明材料（如医疗费发票、财产损失清单等）

4. 其他相关证据材料

温馨提示：

1. 提交申请前，请确保材料齐全、真实有效；

2. 如对赔偿标准或程序不熟悉，建议咨询专业律师；

3. 国家赔偿申请需在知道或应当知道侵权行为之日起两年内提出。

以上为一份国家赔偿申请书的参考范本，实际使用中需根据具体情况调整内容，以确保符合法律规定和司法实践要求。