尊敬的患者：

为了确保您在治疗过程中充分了解即将接受的“体外冲击波碎石术”（ESWL）的相关信息，我们特此提供本知情同意书。请您在签署前认真阅读并理解以下内容，如有任何疑问，请及时向医生或医护人员咨询。

一、手术名称及目的

体外冲击波碎石术是一种非侵入性治疗方法，主要用于治疗泌尿系统中的结石，如肾结石、输尿管结石等。该技术通过高能声波将结石击碎成小颗粒，使其能够随尿液自然排出体外，从而避免了传统手术的创伤和恢复时间。

二、手术原理

该手术利用特殊的设备产生高能量的冲击波，这些声波通过水介质传导至体内，精准聚焦于结石部位，使其逐渐碎裂。整个过程通常在局部麻醉或轻度镇静下进行，患者一般不会感到明显疼痛。

三、手术风险与可能的并发症

尽管体外冲击波碎石术具有较高的安全性和有效性，但仍然存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：

1. 肾区疼痛或不适：术后短期内可能出现轻微疼痛或血尿。

2. 结石碎片堵塞输尿管：部分碎石可能在排出过程中造成暂时性梗阻。

3. 感染：极少数情况下可能引发泌尿系统感染。

4. 皮肤瘀斑或出血：在冲击波作用区域可能出现轻微皮肤损伤。

5. 其他罕见并发症：如肾脏损伤、高血压等。

四、术前准备事项

1. 术前需进行相关检查，如B超、X光或CT扫描，以明确结石的位置、大小及数量。

2. 术前应禁食禁水6小时以上，具体时间请遵医嘱。

3. 术前需签署知情同意书，并如实告知自身健康状况及过敏史。

4. 若正在服用抗凝药物，需提前告知医生，必要时需停药。

五、术后注意事项

1. 术后应多饮水，促进结石碎片的排出。

2. 注意观察排尿情况，若出现剧烈疼痛、持续血尿或发热，应及时就医。

3. 避免剧烈运动，保持适当休息。

4. 医生可能会根据具体情况安排复查，以评估治疗效果。

六、其他说明

本手术的疗效因人而异，具体效果取决于结石的性质、位置及个体差异。如治疗后仍有残留结石，可能需要进一步处理。

七、签字确认

本人已充分了解“体外冲击波碎石术”的相关内容，包括其目的、原理、潜在风险及术后注意事项，并自愿接受该治疗。我已与主治医师进行了充分沟通，对所有问题均已获得满意解答。

患者签字：_________________

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家属/代理人签字（如适用）：_____________

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医生签字：_________________

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