日期：__________

班级：__________

学生姓名：__________

辅导教师：__________

一、基本情况

1. 学生基本信息：

- 年龄：__________

- 性别：__________

- 家庭状况：__________

- 入学时间：__________

2. 辅导背景：

- 学习情况：__________

- 社交情况：__________

- 行为表现：__________

二、本次辅导目标

- 短期目标：__________

- 长期目标：__________

三、辅导过程

1. 观察与交流

- 观察到的主要问题：__________

- 学生的反应和态度：__________

2. 引导与沟通

- 使用的方法或技巧：__________

- 学生的参与程度：__________

3. 活动设计

- 活动名称及__________

- 学生的参与反馈：__________

四、辅导效果评估

1. 改善情况：

- 明显改善的方面：__________

- 需要进一步关注的方面：__________

2. 学生的自我评价：

- 自我感受：__________

- 对未来的期望：__________

五、后续计划

1. 下一步行动计划：__________

2. 家长配合建议：__________

注：此表可根据实际情况进行调整和完善，以更好地帮助学生健康成长。

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希望这份记录表能为您的心理健康辅导工作提供一定的参考和支持！